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Monitorização Laboratorial feto-materna: evitando a DHPN

Atendendo a inúmeros pedidos, vou tecer alguns comentários sobre o procedimento de titulação de anticorpos detectados no Teste de Antiglobulina Humana Indireto (Coombs Indireto ou TAI) de gestantes. É apenas um resumo de minhas opiniões, baseada em protocolos técnicos preconizados em manuais de referencia para os testes laboratoriais imuno-hematológicos (por isso, não discutiremos outros aspectos laboratoriais ou clínicos), mas aguardo outras colaborações, comentários, críticas e especialmente, dúvidas. Então vamos lá:
A titulação é a diluição seriada do soro que apresentou TAI positivo. Após as diluições, a forma de proceder a visualização das aglutinações a fim de determinar-se o título deve ser em fase de AGH (Coombs). Até aqui, nenhuma novidade, certo? Mas tenho algumas considerações a fazer:
»A titulação isolada não determina o significado clinico dos anticorpos na gestante! Ou seja, para que isto realmente tenha valor diagnóstico e prognóstico para o médico é necessário, antes, determinar a especificidade do anticorpo e sua classe, lembrando:
1) Que a barreira placentária é permeável apenas para IgG’s; já para as IgM’s não; e gestantes podem apresentar IgM’s naturais (ex. anti-Lea e/ou –Leb) , portanto sem significado clínico.
2) Mesmo sendo este anticorpo classe IgG, a capacidade hemolítica destes anticorpos varia de acordo com a especificidade. O que também tem correlação com a sua subclasse, ou seja, que determinará a sua capacidade em ativar complemento. Até o momento, parece haver apenas correlação de título com gravidade de hemólise apenas para o anti-D, o que parece estar consensado em vários artigos e publicações, determinado em título 16 o título crítico.
3) Ou seja, se a especificidade do anticorpo for outra, é necessário proceder-se acompanhamento desta gestante de qualquer forma (ou seja, com qualquer título), para monitorizar suposta hemólise de hemácias fetais e evitar-se sofrimento do feto. Ex: anti-K (Kell) é um clássico exemplo onde título é irrelevante, pois é um anticorpo, que em qualquer título, provoca grave anemia no feto por supressão da eritropoese.
4) Bem, então o que se recomenda é que, no mínimo, o anticorpo seja inicialmente identificado pelo painel de hemácias, e posteriormente verificada sua classe (com soro de antiglobulina humana, ou Coombs, anti-IgG. Daí em diante, procede-se (ou não) a titulação.
5) Para a titulação, ou seja, diluição seriada do soro, também temos que observar atentamente as minúcias técnicas, especialmente em relação à transferencia do soro diluido para o tubo subsequente, para que não hajam “interferentes técnicos” ocasionando falsos resultados. Somente para falarmos deste procedimento, teremos que escrever um novo post!
6) E qual será a hemácia usada para a titulação do anticorpo?  Sugere-se aquela do kit de detecção de anticorpos que contenha o antígeno em questão em “dose dupla” (de indivíduos homozigotos para o gene). Na impossibilidade de se determinar a especificidade deste anticorpo, geralmente se utiliza a hemácia “que apresentou o grau de aglutinação mais forte na pesquisa de anticorpos”, o que não garante que estejamos titulando corretamente um anticorpo, especialmente nos casos de haver associações de mais de um anticorpo
7) E por último: se esta gestante for proceder os acompanhamentos pelos meses subsequentes, sugere-se congelar o soro restante desta titulação inicial para, da próxima vez, proceder-se a titulação em paralelo, ou seja,  titular-se o soro congelado (usado na titulação anterior) e o soro recém-coletado EM PARALELO. Assim, será possível avaliar-se uma real variação do título, já que utilizou-se a mesma hemácia e o mesmo procedimento técnico.
Voce deve estar pensando: “E agora? O que eu faço?” Bem, eu não vou te enganar que muitos desconhecem estes detalhes. Isto porque geralmente todos partem do princípio que só existe o anticorpo anti-D em soros de gestantes, e se esquecem que é possivel possuir-se anticorpos de outras especificidades (já que hoje já são conhecidos mais de 300 antígenos de grupos sanguíneos, além da possibilidade de termos incompatibilidade materno fetal também devida a anticorpos ABO!), e que estes podem sim causar DHPN! Por isso, pensem bem antes de implementar a técnica de titulação de anticorpos em gestantes em seu serviço e, especialmente, em valorizar demais estes resultados como o único referencial que indique a necessidade do médico em monitorização desta gravidez. Muitos bebes nascem com Doença Hemolítica Perinatal, e alguns inclusive vão a óbito, mas poderíamos ter evitado se tivessemos seguido os protocolos adequados!Ver mais
bebe2