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Você sabia? O anticorpo monoclonal anti-CD-38 (Daratumumab) e a interferencia nos testes imuno-hematológicos

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DARATUMUMAB : Um novo tratamento para pacientes com Mieloma Múltiplo e as interferências nos testes pré-transfusionais

Ana Lúcia Girello[1] e Regina Aparecida Cardoso[2]
Consultoras Técnico-científicas do Laboratório de Referência em Imuno-hematologia da REMLAB- São Paulo (SP)

[1] Ana Lúcia Girello: Publicitária e Biomédica, Mestre em Análises Clínicas, Diretora da empresa Bioline Assessoria, Consultoria e Treinamento Ltda. Autora do livro “Fundamentos da Imuno-hematologia Laboratorial”(Ed. Senac, 4a ed., 2016). Consultora Científica em Imuno-hematologia para a REMLab Central Sorológica e Imuno-hematológica. Site: www.byoline.com.br E-mail: bioline@globo.com

[2] Regina Aparecida Cardoso: Biomédica, Mestre em Biotecnologia, Diretora da empresa HEMOBAC. Consultora Científica em Imuno-hematologia para a REMLab Central Sorológica e Imuno-hematológica. E-mail: rcardoso@uol.com.br

 

O que é o Mieloma Múltiplo?

O Mieloma Múltiplo (MM) é uma doença neoplásica que afeta um clone de plasmócitos na Medula Óssea, que passa a proliferar incontrolavelmente e produzir grande quantidade de imunoglobulinas anormais, denominadas Proteina M ou paraproteínas. Acomete especialmente pessoas idosas (acima de 65 anos), sendo rara em pessoas com menos de 35 anos.

O doente apresentará alterações na produção das outras células do sangue, sendo observadas alterações no hemograma, como anemia, plaquetopenia e leucopenia, levando progressivamente a um quadro de imunossupressão. Considerada uma doença incurável, porém tratável, cursa com alterações no metabolismo dos ossos por infiltrações das células malignas, ocasionando níveis elevados de cálcio sérico provenientes destas lesões ósseas, e levando a uma consequente insuficiência renal.

O tratamento convencional consiste de utilização de corticosteroides, quimioterapia, uso de drogas imunomodulatórias, como talidomida ou lenalidomida (esta ultima ainda não disponível no Brasil), inibidores de proteossoma na célula tumoral (como o ixazomib oral), e a radioterapia para diminuir as dores provenientes das lesões ósseas. Ainda, alguns doentes podem ser candidatos a receber transplante de medula óssea autóloga.

Sobre o Daratumumab (DARA) 

É um novo medicamento injetável com administração intravenosa, contendo anticorpo monoclonal IgG1κ  que reconhece uma proteína transmembranar (CD38) altamente expressa nas células malignas características do mieloma múltiplo, e também expressa em muitos tipos de células normais, como linfócitos T, B, NK, plasmócitos e glóbulos vermelhos.

O mecanismo de ação do DARA: liga-se à proteína CD38 das células neoplásicas, inibindo seu crescimento e induzindo à morte celular.

Esta imunoterapia é bastante promissora para tratamento dos pacientes refratários às terapêuticas convencionais: inicialmente aprovada na Europa pela European Medicines Agency; mais tarde aprovada nos estados Unidos (em 16/11/2015) pelo o FDA (Food and Drugs Administration), e recentemente no Brasil pela ANVISA (em 30/01/2017), com as seguintes indicações terapêuticas abaixo citadas: [3]

O daratumumabe foi aprovado na Anvisa para duas indicações terapêuticas específicas. Conheça: 

  • em combinação com bortezomibe e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento prévio;  
  • em monoterapia, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos três linhas de tratamento prévio, incluindo um inibidor de proteassoma (IP) e um agente imunomodulador, ou que foram duplamente refratários a um IP e um agente imunomodulador 

Dr. Angelo Maiolino, chefe do Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Faculdade de Medicina da UFRJ informou que o Brasil fará parte de um estudo multicêntrico onde o grande objetivo será comparar os benefícios dos anticorpos monoclonais (daratumumab e o elotuzumab, este último ainda em fase de aprovação pelo FDA) como agentes de primeira linha comparados ao tratamento convencional, em pacientes não elegíveis ao transplante.[4]

DARA e a interferência nos testes imuno-hematológicos

Recentemente, foi observado que o soro dos pacientes submetidos ao tratamento com imunoterapia com anti-CD38 apresentava um efeito de panreatividade nos testes imuno-hematológicos de detecção de anticorpos séricos in vitro, podendo mascarar a presença de aloanticorpos clinicamente significantes eventualmente presentes na amostra do paciente.

Resultados positivos foram observados em pesquisa (triagem) e identificação de anticorpos irregulares (painel de hemácias), assim como nas provas cruzadas, em fase de antiglobulina humana, utilizando-se quaisquer meios (como salina, PEG, albumina ou LISS), e em quaisquer metodologias (seja tubos de ensaio, gel-teste ou fase sólida). Isto ocorre pois o anti-CD38 reconhece esta proteína também presente nas membranas eritrocitárias.

Esta positividade pode persistir até 6 meses a partir da descontinuação do tratamento com DARA!

Só não foi observada interferência nos testes de tipagem ABO e Rh(D) na fase de leitura imediata (temperatura ambiente).

Então, como proceder para eliminar esta interferência nos testes pré-transfusionais?

A proteína CD38 possui 5 pontes dissulfídicas. O tratamento com solução de Ditiotreitol 0,2M (DTT) desnatura estas proteínas.

Portanto: As hemácias-teste poderão ser tratadas por uma solução de Ditiotreitol (DTT) 0,2M.

Observação: A literatura também cita outras técnicas: a possibilidade de tratamento das hemácias com tripsina. Testagem com hemácias obtidas de cordão umbilical também podem ser incluidas na testagem do soro, já que possuem pequena quantidade de CD38 expresso. Neutralização do anti-CD38.

 

Validação da Técnica de DTT 0,2M para eliminar a panreatividade causada pelo anti-CD38 [5]

Um grande estudo multicêntrico- Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative– foi conduzido incluindo-se 25 laboratórios de serviços de hemoterapia de 11 países de 5 continentes (Brasil sendo representado por dois laboratórios!), para validar a metodologia do uso da solução de DTT 0,2M para eliminar a interferência do DARA nos testes pré-transfusionais. O banco de sangue do Brigham and Women’s Hospital (BWH) serviu como centro de coordenação do estudo e foi responsável pela elaboração, rotulagem, validação, envio e rastreamento de todas as amostras do estudo e pela coleta e analise dos resultados. (Não deixe de ler o artigo original citado em nossas referencias!)

Foram enviadas duas amostras distintas para cada laboratório para realização dos testes de validação da técnica de DTT 0,2M. Testes de pesquisa de anticorpos irregulares foram realizados, pelas metodologias disponíveis e usuais em cada laboratório, utilizando-se inicialmente as hemácias de triagem não tratadas e repetindo-se, posteriormente, usando as hemácias tratadas pela solução DTT 0,2M. Caso a pesquisa de anticorpos resultasse negativa, o estudo estava completo. Em caso de positividade, os laboratórios procederam a identificação de anticorpos pelo painel de hemácias também tratadas por DTT 0,2M.

O protocolo resumido: 

–  Preparou-se a solução a 0,2 mol/L de DTT diluindo-se 1g de DTT (Sigma) em 32 mL de solução salina tamponada com fosfato (PBS) pH 8,0.

–  Hemácias de fenótipo K+, e outras fenótipo E+ foram utilizadas como controles, para verificar se o tratamento com DTT desnaturaria o antígeno K, enquanto preservaria o antígeno E.

–  As hemácias reagentes (100 μL de suspensão a 3% -5%) foram lavadas quatro vezes com PBS (pH 7,3)

–  Adicionou-se a cada alíquota 400μL de DTT 0,2 mol/L.

–  As hemácias foram incubadas a 37°C durante 30 minutos com homogeneização periódica por inversão (três a quatro vezes durante a incubação).

–  As hemácias foram então lavadas quatro vezes com PBS (pH 7,3) e utilizadas para testes subsequentes realizando-se as devidas suspensões de acordo com o método empregado, e adicionando-se o soro do paciente.

 

Princípio da técnica:

A solução de DTT 0,2M remove aproximadamente 92% de CD38 presentes nas membranas eritrocitárias. Dessa forma, sem a presença do antígeno CD38, o imunoterápico livre no soro perde seu sítio de ligação, e como resultado teremos pesquisas de anticorpos irregulares negativas, assim como todas as provas de compatibilidade (provas cruzadas) em fase de antiglobulina humana.

Como o DTT desnatura a proteína CD38, o anticorpo anti-CD38 não deverá causar interferência, e eventuais aloanticorpos séricos “mascarados” poderão ser evidenciados.

IMPORTANTE: O DTT tem a propriedade de desnaturar antígenos de alguns sistemas, entre eles antígenos do sistema K. Por isso, recomenda-se selecionar hemácias de fenótipo K (K1) negativo para as provas cruzadas, a menos que o receptor seja sabidamente K+

Outros antígenos de grupos sanguíneos também são desnaturados/ enfraquecidos por ação do DTT: GE, LW, YT, KN, DO, LU, JMH, IN, CROM (expressão diminuída). Dessa forma, não se pode afastar a presença de anticorpos dirigidos contra esses sistemas, após realizados os testes com hemácias tratadas. Porém, sabemos, que a ocorrência dos mesmos é mais rara.

Conclusão: Este estudo de validação internacional demonstrou que o método DTT foi adequado e reprodutível para eliminar a interferência do DARA nos testes pré-transfusionais. Concluiu, também, que pela capacidade do DTT em desnaturar os antígenos Kell, unidades de concentrados de hemácias fenótipos K- devem ser fornecidas aos receptores (a menos que o paciente seja K +). Concluiu, então, que a solução de DTT 0,2M pode ser adotada com sucesso por serviços de transfusão em todo o mundo.

Com base nestes estudos, finalmente a AABB (American Association of Blood Banks) recomendou, em Boletim emitido em janeiro de 2016, que seja coletada uma amostra prévia do paciente que irá iniciar o tratamento com DARA, para que o serviço de hemoterapia proceda, previamente às transfusões, as pesquisas imuno-hematológicas, como tipagem ABO, Rh(D), pesquisa de anticorpos irregulares, fenotipagem eritrocitária, e eventualmente a genotipagem, para que posteriormente não ocorram atrasos no atendimento hemoterápico, além de evitar erros na identificação dos anticorpos irregulares por interferência do anti-CD38.

Disponível em: https://www.aabb.org/programs/publications/bulletins/Documents/ab16-02.pdf

 

 

[3] http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/novo-tratamento-de-cancer-e-aprovado-pela-anvisa/219201/pop_up?_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_viewMode=print&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_languageId=pt_BR Acesso em agosto, 2017.

[4] http://www.onconews.com.br/site/noticias/noticias/ultimas/1615-fda-aprova-daratumumab-em-mieloma-m%C3%BAltiplo.html Acesso em agosto, 2017.

[5] Chapuy, C. I., Aguad, M. D., Nicholson, R. T., AuBuchon, J. P., Cohn, C. S., Delaney, M., Fung, M. K., Unger, M., Doshi, P., Murphy, M. F., Dumont, L. J., Kaufman, R. M. and the DARA-DTT Study Group* for the BEST Collaborative (2016), International validation of a dithiothreitol (DTT)-based method to resolve the daratumumab interference with blood compatibility testing. Transfusion, 56: 2964–2972. doi:10.1111/trf.13789

 

REFERENCIAS UTILIZADAS E RECOMENDADAS:

Chapuy, C. I., Aguad, M. D., Nicholson, R. T., AuBuchon, J. P., Cohn, C. S., Delaney, M., Fung, M. K., Unger, M., Doshi, P., Murphy, M. F., Dumont, L. J., Kaufman, R. M. and the DARA-DTT Study Group* for the BEST Collaborative (2016), International validation of a dithiothreitol (DTT)-based method to resolve the daratumumab interference with blood compatibility testing. Transfusion, 56: 2964–2972. doi:10.1111/trf.13789

 

Immunohematology. 2017 Jan;33(1):22-26.Use of standard laboratory methods to obviate routine dithiothreitol treatment of blood samples with daratumumab interference.

Lintel NJ1Brown DK2Schafer DT3Tsimba-Chitsva FM4Koepsell SA5Shunkwiler SM6

 

Saiba mais sobre o Mieloma Multiplo: site da ABRALE

http://www.abrale.org.br/2016-04-11-14-47-03/tratamento

Artigo: Jornal O Estado de São Paulo, por Dr. Nelson Hamerschlak :

http://www.brazilhealth.com/Visualizar/Artigo/18/Mieloma-Multiplo

 

Video YouTube sobre DARATUMUMAB e interferencia em testes imuno-hematológicos: Veja o video (em ingles).

 

Sobre a técnica de DTT:

SLIDES: http://ilabb.org/Docs/2017_PhyllisUnger_CaseStudies/DTT_Treated_Reagent_Red_Cells_UCM_MStewart_2017.pdf

Suplemento da Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia- Congresso HEMO 2016 (Florianópolis, 2016)

Sobre o darzalex: https://www.darzalex.com/

 

 

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Saiba mais sobre o antígeno f !

Referencia bibliográfica: REID, M. E. LOMAS-FRANCIS, C. OLSSON, M.L.
The Blood Group Antigen. Facts Book. 3rd Ed. Elsevier, 2012. Pp.211.
Tradução e adaptação do texto: Ana Lúcia Girello. Março de 2014.

Segundo a nomenclatura da International Society of Blood Transfusion, o antígeno f pertence ao sistema Rh.

Nome: Antigeno f
Nomenclatura ISBT: RH6 ou (004006 ou 4.6)
Nomes obsoletos: ce ou hr
Descrito em 1953.

O antígeno f é um “antígeno composto” expresso em glóbulos vermelhos de fenótipo c+ (RH4) e e+(RH5), sendo estes expressos na mesma proteína Rhce. Exemplo: hemácias dos fenótipos R1r, R0R0

O antígeno f NÃO está presente quando os antígenos c e e estão em proteínas Rh separadas, por exemplo:R1R2

Fig.1. Modelo esquemático das proteínas RhD, RhCE e RhAG.

rhag_genesOcorrencia do antígeno f:
Caucasianos: 65%
Negros: 92%
Asiáticos: 12%

O antígeno f está expresso na proteína Rhce, mas ainda não se compreende exatamente o mecanismo que predispõe à sua formação. Também já está expresso em células de cordão umbilical.

O antígeno f é RESISTENTE ao tratamento das hemácias com enzimas proteolíticas, como ficina, papaína, tripsina e alfa-quimotripsina; e a reagentes Thiol como DTT.

Características dos aloanticorpos anti-f:

–  Reações transfusionais imune-hemolíticas geralmente leves, tardias com possível hemoglobinúria.

–  Também envolvidos em DHPN leves.

Anti-f está frequentemente presente em soros de indivíduos contendo anti-c ou anti-e, formado por indivíduos com antígenos c ou e parciais.

Antígenos compostos: No sistema de grupo sangüíneo Rh, além da existência dos antígenos discretos C, D, E, C e E, ​​há 4 outros antígenos combinados:

–       ce (f),

–       Ce

–       CE (nome obsoleto: Jarvis)

–       cE.

Eles são comumente descritos como antígenos compostos, antígenos produtos de genes na posição cis , ou produtos conjuntos* (*N.T. tradução literal do inglês, mas não utilizado em nosso idioma). O termo é usado para designar o antígeno que é codificado pelo mesmo haplótipo. (isto é, os genes que estão em posição cis ).

O anticorpos contra antígenos compostos são infrequentes, embora não raros.
Tais anticorpos podem ser escondidos por outros anticorpos co-existentes das especificidades Rh mais óbvias. Por exemplo, co-existindo anti-c e/ou anti-E pode mascarar o efeito de anti-f. Sua presença só pode ser demonstrada através de adsorção e eluição com células vermelhas de fenótipos selecionados.

Bibliografia consultada:

REID, M. E. LOMAS-FRANCIS, C. OLSSON, M.L. The Blood Group Antigen. Facts Book. 3rd Ed. Elsevier, 2012. Pp.211.

RUDMANN, S.V. Serologic Problem Solving. AABB Press. 2005.

GENE BANK: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene?Db=gene&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=6006

RHESUS SITE: http://www.uni-ulm.de/~wflegel/RH/


 

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O que são antígenos eritrocitários compostos? O que é “este tal”de anti-f?

Texto escrito por: Monica LaSarre e Joe Chaffin , Junho 2012.
Tradução e adaptação do texto: Ana Lúcia Girello. Março de 2014.
Disponível em : http://www.bbguy.org/ask/ab-f-1.asp#sthash.YNjKhQv1.dpuf. Acesso em 05/03/2014.

O que é este tal anticorpo Anti-f ?

Esta pergunta é boa! Anti-f pode ser um anticorpo difícil de se entender, mas dado o fato de que ele é dirigido contra um antígeno sistema Rh , é importante tratá-lo com seriedade. Primeiro, é necessário compreender a terminologia utilizada para descrever a genética do sistema Rh .

Modernamente, sabemos que existem cinco principais antígenos do Sistema Rh : D , C, C, E, e. Estes antígenos são os mais importantes dos 58* antígenos já descritos (*N.T.: até a presente data) do sistema Rh. No entanto , os outros antígenos do sistema Rh podem ser importantes , já que os anticorpos podem ser formados e podem causar sérios problemas transfusionais, além de dificuldades no diagnóstico laboratorial.
Uma das singularidades do sistema Rh é o fato de que os antígenos podem ser “formados” pela presença de dois outros antígenos presentes ao mesmo tempo, ou numa combinação genética específica . Estes antígenos são conhecidos como “antígenos compostos “, e o antígeno f (o alvo do nosso anticorpo nesta discussão) é um desses.

O que é o antígeno f?

O antígeno f está presente em uma pessoa que carrega um gene que codifica a proteína RHCE com a presença concomitante dos antígenos “c” e “e”. Em outras palavras, uma pessoa tem o antígeno f se ele ou ela tem pelo menos uma cópia do alelo RHce do gene RHCE.

Olhe para a imagem abaixo:

f

Esta é uma imagem simples que retrata um resultado potencial genético de uma mãe R1R1 X pai R2r resultando hipoteticamente em uma criança que tem o genótipo R1r.

O gene RHD está mostrado em vermelho e o do gene RHCE em verde.
Foram realçados com um círculo os alelos RHce dos genes RHCE, demonstrando que tanto o pai como o filho neste exemplo seria f positivos (note que a mãe não tem RHce, então ela seria f negativo).

Revisão rápida: Existem dois principais genes do sistema Rh : RHD e RHCE . Existem quatro variantes diferentes normais (“alelos” ) do gene RHCE , conhecido como RHCE , RHCe , RHcE , RHce ( eles codificam para as quatro combinações diferentes de C ou c com E ou e ).
Estamos dizendo que o “f” antígeno está presente apenas quando um desses quatro alelos está presente , especificamente , RHce . Ainda não está claro ? Se não, é melhor dar uma relembrada na genética do sistema Rh !

Os anticorpos contra antígenos f são aloanticorpos típicos (imunes), ou seja, eles são formados quando alguém é exposto a antígenos que não possuem em seus próprios glóbulos vermelhos , normalmente durante a gravidez ou transfusão. Isto significa que somente aqueles que são f- (negativo) são elegíveis para formar anti-f.

Então, quem é f- (negativo)?
Bem, a resposta padrão dos livros é que: indivíduos f– (negativos) são aqueles que NÃO têm c e e como parte do mesmo haplótipo , ou seja , são pessoas que não possuem o alelo RHce do gene RHCE .

Mas o que isso significa? Vejamos alguns exemplos :

1 . Um indivíduo com o genótipo R1R2 tem os dois seguintes haplótipos: DCe e DcE. Uma vez que não existem os genes “c” E ” e ” juntos em nenhum dos haplótipos , este indivíduo é f – (negativo) . Este indivíduo pode produzir um anticorpo anti-f se exposto às células vermelhas que carreiam o antígeno f .

2 . Um indivíduo de genótipo rr tem dois haplótipos idênticos: Ambos são dce . Neste caso , uma vez que ambos os cromossomos são portadores de genes de “c ” e “e” no mesmo haplótipo , este indivíduo é f+ (positivo) . Como um resultado , ele não faria anti-f se exposto às células vermelhas do f + (positivo) .

Você já pode ter adivinhado isso, mas a maioria das pessoas que tem o fenótipo f-(negativo) são aqueles tipados como Rh+ (positivo)!
Isto é devido ao fato de que a esmagadora maioria das pessoas Rh- (negativas) têm o genótipo rr , e por isso é muito raro encontrar alguém Rh- onde falte pelo menos uma cópia do gene RHce (e portanto, f -).
Já os indivíduos Rh+ (positivo) podem ser f negativo ou f positivo, a saber:
EX: São três os haplótipos mais comuns de RhD+:
– R0: ele trará então o haplótipo RHce (portanto, sendo f+),
– enquanto nos outros dois, denominados R1 e R2, não! Estes, portanto, serão f-!

Como o anti-f é um anticorpo considerado clinicamente significativo, uma pessoa que produz anti-f deve, uma vez que o anticorpo for devidamente identificado, ser transfundido com sangue f- (negativo). Enquanto isto pode parecer fácil, em contrapartida, não é tão simples selecionar um monte de unidades de sangue e testá-las (fenotipá-las) com anti-f!
Na verdade, para selecionarmos as unidades de hemácias adequadas para transfundir pacientes com anti-f, teremos de fazê-lo de uma maneira “de trás para frente”, e isso é o mais importante para vocês, que atuam em serviços de transfusão hospitalares, entenderem:
Os doadores de sangue que são tanto c- (negativo) ou e- (negativo) são f- negativo , por definição ( ver acima , se isso está claro ).
Como resultado disso, e uma vez que a maioria das pessoas com anti-f são Rh+ (positivo), há duas abordagens comuns para esta situação para encontrarmos unidades de sangue compatíveis para a transfusão:
-Na primeira abordagem, o serviço de hemoterapia realizará testes, em um grupo de doadores Rh+ (a menos que o paciente também tenha anticorpos anti-D), fenotipando-os para o antígeno c (N.T.: =buscar bolsas com o fenótipo c-). Estas unidades são f- , também , portanto, unidades c – (negativo) são então utilizados para a realização de provas cruzadas com o soro dos indivíduos que possuam o anti-f;
-A segunda abordagem considera a utilização de reagente anti-c , e é , portanto, mais atraente, e basicamente o inverso do anterior. O serviço de transfusão simplesmente usa soro do paciente para verificar se há compatibilidade com amostras de células vermelhas a partir de várias unidades de doadores. As unidades compatíveis são então fenotipadas para o antígeno c usando anti-soro anti-c, e aquelas que são c- (negativas) são utilizadas para transfusão. Dentro dessa estratégia , o genótipo Rh mais comum para os doadores de sangue dadas a estes pacientes é R1R1 – um genótipo extremamente comum em doadores de sangue caucasianos .
Você pode estar se perguntando por que usar anti-c soro nas estratégias acima e não anti-e (ou por que não usar os dois ao mesmo tempo), não é?
A razão é simples: o antígeno e é extremamente comum e menos de 2% dos doadores de sangue na maioria das populações são negativos para e. Como resultado, faz mais sentido usar um reagente que tem uma maior chance de sucesso (pois o antígeno c está ausente em 20% dos caucasianos e 4% de doadores de afro-americanos) .

Esta tem sido uma discussão complexa , eu sei! A gestão de anti-f é realmente muito, muito simples na maioria dos casos , mas a compreensão dos “porquês” por trás do que fazemos é muito importante. Releia o acima, se não está claro para você ainda , e não hesite em contactar-nos para mais perguntas !

IMPORTANTE: Por favor note que o acima é opinião dos autores . NÃO é uma consulta médica, nem deve ser usado como justificativa para diferem de procedimentos operacionais padrão da instalação. Por favor, correlacionar as informações acima com recursos publicados , e entender que a orientação dada pode não ser aplicável em sua situação clínica ou laboratorial !

Texto escrito por: Monica LaSarre e Joe Chaffin , Junho 2012.
Tradução e adaptação do texto: Ana Lúcia Girello. Março de 2014.
Disponível em : http://www.bbguy.org/ask/ab-f-1.asp#sthash.YNjKhQv1.dpuf. Acesso em 05/03/2014.

 

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Oh, dúvida! Oh, céus! Este painel de hemácias me deixa louco (a)!

Estamos começando um novo curso de Bases Imuno-hematológicas e tenho certeza que mais da metade (ou a maioria) dos “aprendizes” deverá vir com a pergunta mais “quente e cabeluda” de todos os cursos e chats do qual participo: “Como interpretar o painel de hemácias”? (parece até um vilão, mais malvado que o Coringa do batman!)
Bem, como eu sempre digo, se isto fosse simples assim, eu não existiria, rs!
Péssima notícia: Não há “uma fórmula mágica”. Sim, há conceitos gerais e fundamentos do teste que devem ser respeitados. Isto cabe em algumas (várias) páginas de um livro. E estes fundamentos serão contemplados neste nosso curso, fique calmo (a). Mas não é só isso!
É preciso “entender”a fundo como funciona a lógica do processo de interpretação do diagrama dos painéis- como eles foram produzidos, como estas hemácias são selecionadas, o que quer “dizer tudo isto”? Eu posso te jurar que muitas coisas que voce precisa saber estão escritas no famigerado “diagrama do painel”!
É preciso ser persistente, é preciso conhecer o mínimo das características dos antígenos e anticorpos dos vários sistemas de grupos sanguineos eritrocitários (ok, hoje já foram descritos até o momento 33 sistemas, e isto é muita coisa para sua cabeça…mas pelo menos, devemos conhecer os mais importantes! Isto também será abordado em nosso curso.)
Mas além de tudo isto, é preciso ser corajoso! Para enfrentar o “mundo maravilhoso dos anticorpos imuno-hematoloucos” é preciso coragem. Mas também não podemos desbravar esta selva sem estarmos “armados”! (pelo menos, de conhecimento). Sim, a (boa?) notícia é: precisamos estudar, precisamos nos interessar, precisamos QUERER SABER MAIS E NÃO DESISTIR na primeira dificuldade.
E quem poderá nos salvar???? Bem, eu tive a sorte de ter tido mestras maravilhosas, das quais ainda hoje me orgulho e tenho o maior respeito, mas nem todos tem a mesma felicidade ou oportunidade.
Então, o que devemos fazer, oh Mestre dos Magos??? Bem, temos que tentar juntos criar uma forma mais fácil (ou menos difícil…) de tentar decifrar este enigma. JUNTOS.
Sim, porque várias cabeças pensam melhor que uma só. É preciso dividir o conhecimento entre seus pares para multiplicar os resultados- sim, painel de hemácias é uma tarefa para ser feita a muitas mãos (e cérebros!)
Por isso, fica a dica: não há fórmula. É preciso estudar, saber, conhecer.
Ah, sim….eu já ia até me esquecendo: algumas vezes será preciso lançar mão de alguns métodos e técnicas acessórias (nada mirabolante ou caro, acredite!). Sim, há casos complexos que podem demorar algumas horas (ou dias…) para serem resolvidos (e muitas vezes parecerá que nenhum super-herói poderá nos salvar!) Mas é preciso ter força e fé!
godTENHO DITO. Aguardem cenas dos próximos capítulos.

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Descoberto o gene que confere a característica de “liderança”.

Um gene que pode definir a criação de líderes natos foi descoberto por cientistas da University College, no Reino Unido. O “gene da liderança”, identificado com o código rs4950, é uma sequência congênita de DNA associado com pessoas que estão no comando, de acordo com os pesquisadores http://buff.ly/10BArbv

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Monitorização Laboratorial feto-materna: evitando a DHPN

Atendendo a inúmeros pedidos, vou tecer alguns comentários sobre o procedimento de titulação de anticorpos detectados no Teste de Antiglobulina Humana Indireto (Coombs Indireto ou TAI) de gestantes. É apenas um resumo de minhas opiniões, baseada em protocolos técnicos preconizados em manuais de referencia para os testes laboratoriais imuno-hematológicos (por isso, não discutiremos outros aspectos laboratoriais ou clínicos), mas aguardo outras colaborações, comentários, críticas e especialmente, dúvidas. Então vamos lá:
A titulação é a diluição seriada do soro que apresentou TAI positivo. Após as diluições, a forma de proceder a visualização das aglutinações a fim de determinar-se o título deve ser em fase de AGH (Coombs). Até aqui, nenhuma novidade, certo? Mas tenho algumas considerações a fazer:
»A titulação isolada não determina o significado clinico dos anticorpos na gestante! Ou seja, para que isto realmente tenha valor diagnóstico e prognóstico para o médico é necessário, antes, determinar a especificidade do anticorpo e sua classe, lembrando:
1) Que a barreira placentária é permeável apenas para IgG’s; já para as IgM’s não; e gestantes podem apresentar IgM’s naturais (ex. anti-Lea e/ou –Leb) , portanto sem significado clínico.
2) Mesmo sendo este anticorpo classe IgG, a capacidade hemolítica destes anticorpos varia de acordo com a especificidade. O que também tem correlação com a sua subclasse, ou seja, que determinará a sua capacidade em ativar complemento. Até o momento, parece haver apenas correlação de título com gravidade de hemólise apenas para o anti-D, o que parece estar consensado em vários artigos e publicações, determinado em título 16 o título crítico.
3) Ou seja, se a especificidade do anticorpo for outra, é necessário proceder-se acompanhamento desta gestante de qualquer forma (ou seja, com qualquer título), para monitorizar suposta hemólise de hemácias fetais e evitar-se sofrimento do feto. Ex: anti-K (Kell) é um clássico exemplo onde título é irrelevante, pois é um anticorpo, que em qualquer título, provoca grave anemia no feto por supressão da eritropoese.
4) Bem, então o que se recomenda é que, no mínimo, o anticorpo seja inicialmente identificado pelo painel de hemácias, e posteriormente verificada sua classe (com soro de antiglobulina humana, ou Coombs, anti-IgG. Daí em diante, procede-se (ou não) a titulação.
5) Para a titulação, ou seja, diluição seriada do soro, também temos que observar atentamente as minúcias técnicas, especialmente em relação à transferencia do soro diluido para o tubo subsequente, para que não hajam “interferentes técnicos” ocasionando falsos resultados. Somente para falarmos deste procedimento, teremos que escrever um novo post!
6) E qual será a hemácia usada para a titulação do anticorpo?  Sugere-se aquela do kit de detecção de anticorpos que contenha o antígeno em questão em “dose dupla” (de indivíduos homozigotos para o gene). Na impossibilidade de se determinar a especificidade deste anticorpo, geralmente se utiliza a hemácia “que apresentou o grau de aglutinação mais forte na pesquisa de anticorpos”, o que não garante que estejamos titulando corretamente um anticorpo, especialmente nos casos de haver associações de mais de um anticorpo
7) E por último: se esta gestante for proceder os acompanhamentos pelos meses subsequentes, sugere-se congelar o soro restante desta titulação inicial para, da próxima vez, proceder-se a titulação em paralelo, ou seja,  titular-se o soro congelado (usado na titulação anterior) e o soro recém-coletado EM PARALELO. Assim, será possível avaliar-se uma real variação do título, já que utilizou-se a mesma hemácia e o mesmo procedimento técnico.
Voce deve estar pensando: “E agora? O que eu faço?” Bem, eu não vou te enganar que muitos desconhecem estes detalhes. Isto porque geralmente todos partem do princípio que só existe o anticorpo anti-D em soros de gestantes, e se esquecem que é possivel possuir-se anticorpos de outras especificidades (já que hoje já são conhecidos mais de 300 antígenos de grupos sanguíneos, além da possibilidade de termos incompatibilidade materno fetal também devida a anticorpos ABO!), e que estes podem sim causar DHPN! Por isso, pensem bem antes de implementar a técnica de titulação de anticorpos em gestantes em seu serviço e, especialmente, em valorizar demais estes resultados como o único referencial que indique a necessidade do médico em monitorização desta gravidez. Muitos bebes nascem com Doença Hemolítica Perinatal, e alguns inclusive vão a óbito, mas poderíamos ter evitado se tivessemos seguido os protocolos adequados!Ver mais
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